Декларация за пребиваване извън страната повече от 183 дни

Декларирам:
1. Пребивавал/а/ съм извън страната повече от 183 дни през една календарна година за периода 01.07.1999 г. - 31.12.2007 г., както следва:
2. За декларираните години не съм ползвал/а/ медицинска помощ заплатена от НЗОК.
3. Известно ми е, че при установено по данни от НЗОК ползване на медицинска помощ, заплатена от НЗОК за годините по т. 1, не мога да се възползвам от разпоредбата на § 19и, ал. 1 от ЗЗО.