Искане за издаване на удостоверение по чл. 143у, ал. 1 от ДОПК за освобождаване от данък при източника

Моля да ми бъде издадено, респективно заверено удостоверение за освобождаване от данък при източника на основание чл. 143у, ал. 1 от ДОПК и в съответствие с чл. 13 от Директива 2003/48/ЕО от 3 юни 2003 година относно данъчното облагане на доходи от спестявания под формата на лихвени плащания.
Декларирам, че съм притежател на доходи от спестявания (лихви) по сметка/и с номер (IBAN) ......................................................